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            要是買了重疾險,這種病能理賠嗎?

            來源:網絡發布于:2019/03/11我要轉載>>

            相信是我們每一個代理人在洽談的過程中躲不過的問題。畢竟客戶意向選擇買重疾險,就想弄清楚自己到底能夠得到什么保障,所以有此問題是正常。這個問題困擾了我們大多數的代理人,甚至是保險公司的核保理賠部門,甚至是保險精算師。對于大部分非醫學背景的代理人來說,如果回答的不準確或不專業,也許就會失去準客戶的信任。

            那么,我們該怎么回答這個問題呢?

            回答這個問題之前,我們需要明確兩個概念,就是臨床醫學和保險醫學。

            臨床醫學是研究疾病的病因、診斷、治療和預后,提高臨床治療水平,促進人體健康的科學。臨床”即“親臨病床”之意,它根據病人的臨床表現,從整體出發結合研究疾病的病因、發病機理和病理過程,進而確定診斷,通過預防和治療以最大程度上減弱疾病、減輕病人痛苦、恢復病人健康、保護勞動力。臨床醫學是直接面對疾病、病人,對病人直接實施治療的科學。

            保險醫學是將醫學理論與保險實踐相結合并為保險服務的一種邊緣性科學。是根據大數法則的原理,應用數理統計分析方法,進行“病殘定位”和“生命預后”的研究。主要內容是通過對人群死亡率、事故率及疾病發生率的研究從而為壽險經營提供理論依據,如新險種的費率制定、核保政策的制定及調整,以及通過對醫學技術與手段的應用為壽險業務發展提供現實保障,如投保體檢、理賠時的醫學鑒定等。

            從這兩個定義來看,臨床醫學和保險醫學是存在不同,這就造成我們實際工作中會存在有許多客戶患病后自認為應該理賠而被拒賠的情況發生,導致了部分客戶對代理人的不信任甚至對保險整個行業的不信任。

            臨床醫學是在一定程度上是解決個體的問題,并且在發展過程中依靠經驗的積累,存在一定的不確定性,每個疾病的癥狀、疾病的發生發展都具有個性化,我的一個老師曾經說過,在幾千例的垂體瘤中,沒有長的一樣的垂體瘤。從此點可以看出,我們的每個人的病歷是不完全一樣的。

            相反,對于重疾險產品設計來說,必須要有嚴格統一的標準,不然就無法計算費率。沒有嚴格重疾險疾病的準確定義,理賠時的標準就不能做到固定,就會漏洞百出,不該賠了的理賠了,該理賠的保險公司沒有理賠,其實都是侵占了客戶的利益。對于整個保險業的發展是不利的。正由于此,中國保險行業協會與中國醫師協會2007年制訂統一的重大疾病保險的疾病定義,并發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范》。這樣做的目的就是為了保護我們所有重疾險客戶的利益。只要是客戶出現了定義和規范中規定的疾病,一定會理賠的。

            但在實際工作中,由于部分臨床醫師不了解重疾險保險的疾病定義,在病歷中的診斷與定義不完全一致,就導致了應該理賠而被拒賠的情況。避免此種情況就需要我們代理人自己對重疾險疾病的定義及規范熟知,并能正確指導客戶就醫時和臨床醫師即使溝通,在不違反臨床操作常規的前提下,盡量診斷與保險的條款一致,避免理賠時出現不必要的糾紛。當然,也希望理賠工作人員在病歷內容與條款不一致時,不是直接拒賠,應該與臨床大夫溝通,共同做出準確的是否符合理賠的建議。

            只能我們真正的掌握了重疾定義及保險條款,才能精準回答這個疾病重疾險能否理賠的問題。

            【責編:hxh】

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